Qu’est-ce-que le myome?

Les tumeurs bénignes provenant des cellules musculaires de l'utérus sont appelées fibromes. Les fibromes sont les tumeurs les plus courantes de l'appareil reproducteur féminin.

Une femme sur 4-5 a un petit ou un gros fibrome.  Les fibromes ne provoquent généralement aucun symptôme et sont détectés lors d'examens de routine ; il n'est donc pas nécessaire de les traiter. Il suffit généralement de surveiller leur taille et leur état par des contrôles réguliers. Après la ménopause, ces masses entrent dans une période de stagnation et ne croissent plus, au contraire, elles ont tendance à rétrécir. En ce qui concerne les symptômes, la plainte la plus fréquente est celle des saignements menstruels excessifs et de l'anémie qui se développe en conséquence.

Dans certains cas, les fibromes peuvent provoquer l'infertilité ou des fausses couches à répétition. La localisation du fibrome détermine sa relation avec l'infertilité. Alors que les fibromes situés près de la zone cornéale où les trompes rejoignent l'utérus peuvent affecter la perméabilité des trompes, les fibromes qui perturbent l'organisation de l'endomètre peuvent nuire à la mise en place de l'embryon et à la poursuite de la grossesse. Là encore, en raison des fibromes, les saignements peuvent être excessifs après la naissance et l'utérus peut ne pas se contracter suffisamment. Une autre plainte causée par les fibromes est la douleur due à la compression et aux effets sur les organes voisins. Les très gros fibromes peuvent provoquer un gonflement abdominal.

Identification des myomes en fonction de leur localisation

En règle générale, si le myome provoque des plaintes ou, en d'autres termes, s'il est symptomatique, il doit être traité. Le traitement des myomes est la chirurgie. Cependant, il existe différentes formes de chirurgie. La méthode la plus courante est l'hystérectomie, qui consiste à retirer l'utérus dans son ensemble. Cependant, dans certains cas, seuls les myomes doivent être retirés sans perturber l'intégrité de l'utérus. Cette procédure chirurgicale est appelée myomectomie.

Selon l'Association américaine des obstétriciens et gynécologues (ACOG), la seule situation qui nécessite une myomectomie au lieu de l'ablation de l'utérus entier est celle où les myomes provoquent l'infertilité. En revanche, la myomectomie peut être pratiquée chez les femmes qui ne souhaitent pas subir une ablation de l'utérus, même s'il n'y a pas de problème d'infertilité et que la femme a complété sa famille. Pour certaines femmes, l'ablation de leur utérus est source de problèmes psychiatriques graves, et le maintien en place est très important à cet égard.

La myomectomie a été décrite pour la première fois par Atlee en 1844 et la technique n'a pas connu d'évolution significative depuis lors. L'évolution la plus importante dans le domaine de la myomectomie peut être considérée comme l'utilisation de la laparoscopie dans le traitement des fibromes.

Si le myome s'est développé vers l'extérieur de la paroi utérine, l'approche laparoscopique sera beaucoup plus pertinente dans ce cas. Le myome peut être facilement retiré par une procédure très courte. En revanche, en présence d'un gros myome intramural enfoui dans la paroi utérine, une approche laparotomique peut être plus bénéfique pour la patiente. Les myomes qui se développent dans la cavité interne de l'utérus peuvent être retirés par hystéroscopie. Dans ce cas, il n'est pas nécessaire d'hospitaliser le patient.

Certains auteurs ont suggéré de mettre la femme en ménopause pendant une courte période avant la myomectomie avec des médicaments appelés analogues de la GnRH et de réduire ainsi les myomes. Toutefois, des études ont montré qu'après une telle application, bien que le myome rétrécisse dans une certaine mesure, il devient beaucoup plus difficile de le retirer en raison de la destruction de la capsule qui le sépare de son environnement.

En outre, les petits myomes rétrécissent après l'administration d'un analogue de la GnRH et ne peuvent pas être découverts pendant l'opération. La probabilité de récidive de ces myomes augmente significativement et atteint jusqu'à 63%. Ce taux est de 13% chez ceux qui n'ont pas d'administration analogique.

Myomectomie par laparotomie ou laparoscopie

La myomectomie laparoscopique a été décrite pour la première fois au début des années 1970 par Semm et Mettler. Les premières interventions ont consisté à retirer les myomes sous-séreux qui se développent à partir de la paroi utérine. Depuis le début des années 90, l'idée que les myomes intramuraux situés dans la paroi utérine peuvent également être retirés par cette méthode a commencé à gagner en popularité, parallèlement à l'évolution des équipements et de la technique.

L'avantage le plus important de la laparoscopie par rapport à la laparotomie dans laquelle la cavité abdominale est complètement ouverte est que la période postopératoire est beaucoup plus confortable. Chez ces patients, le séjour à l'hôpital et le retour à la vie normale sont beaucoup plus courts. D'autre part, l'absence d'une cicatrice chirurgicale spécifique est un avantage esthétique.

L'inconvénient le plus important de la laparoscopie par rapport à la chirurgie ouverte est sa dépendance directe de l'expérience du chirurgien qui va réaliser l'opération. Les autres inconvénients sont la durée plus longue de l'opération, les problèmes en présence de myomes volumineux ou multiples et la possibilité de revenir à la chirurgie ouverte en cas de problèmes. Etant donné qu'il n'est pas possible de palper à la main pendant la laparoscopie, de très petits myomes invisibles de l'extérieur peuvent passer inaperçus.

L'une des étapes les plus difficiles de la laparoscopie est l'ablation des myomes séparés de la paroi utérine à l'extérieur du corps. La laparoscopie étant réalisée à l'aide d'instruments passés dans 3 trous, dont le plus grand a un diamètre de 10 mm, il est impossible de retirer le myome du corps à l'aide de ces trous s'il dépasse 10 millimètres. Cela n'est possible qu'en brisant les myomes. Il n'est pas facile de disséquer le myome en raison de sa structure dure et glissante. Autrefois, alors qu'on essayait de le couper en morceaux avec des ciseaux dans l'abdomen, aujourd'hui, à l'aide d'un appareil appelé morcellateur électromécanique, quelle que soit la taille du myome, il est découpé en bandes de 10 mm de diamètre et sorti de la cavité abdominale.

Le morcellateur, qui est un tube de 10 mm de diamètre doté d'une pointe acérée, coupe le myome de manière cylindrique et le morceau coupé est retiré par un trou de 10 millimètres. La procédure se poursuit jusqu'à ce que le myome soit entièrement retiré. L'utilisation d'un morcellateur électromécanique nécessite de l'expérience. Un moment d'inattention peut faire que les intestins soient coupés au lieu des myomes. En outre, cette procédure prolonge considérablement la durée de l'opération. Une autre méthode consiste à retirer les myomes à l'extérieur du corps par une incision pratiquée dans le vagin.

Par rapport à la laparotomie, la suture laparoscopique de l'incision utérine dans l'abdomen est également très difficile et nécessite de l'expérience. Des doutes subsistent dans les milieux scientifiques quant à l'innocuité des sutures laparoscopiques dans les grossesses qui suivent une suture laparoscopique.

Un certain nombre de chercheurs ont mené des études pour identifier les candidats appropriés pour la myomectomie laparoscopique et ont fait quelques suggestions. Toutefois, aucune de ces recommandations n'a permis de dégager un consensus. Par exemple, certains chercheurs préfèrent l'ablation laparoscopique de myomes même de 15 cm, tandis que les plus conservateurs préfèrent la laparotomie en présence de myomes de plus de 8 cm ou de plus de 2 myomes. La décision sur cette question dépend de l'impression et de l'expérience du chirurgien qui pratiquera l'opération.

Adhérences

L'objectif de la myomectomie, qu'elle soit réalisée par voie laparoscopique ou non, est de préserver le potentiel reproductif. Cependant, l'un des principaux inconvénients de cette opération est la présence d'adhérences intra-abdominales qui se produisent après l'opération et qui ont un effet négatif sur la possibilité de devenir enceinte.

Outre l'infertilité, les adhérences entraînent également certains risques de complication, tels que des douleurs chroniques à l'aine, un risque accru de grossesse extra-utérine et même une occlusion intestinale. Les adhérences observées après une myomectomie revêtent une importance particulière après des opérations pratiquées pour cause d'infertilité ou de fausses couches récurrentes. Les adhérences perturbent l'anatomie normale, empêchant à la fois la perméabilité et le fonctionnement des trompes, et peuvent donc entraîner des difficultés de conception.

Le taux d'adhérences après une myomectomie par laparotomie se situe entre 71,4% et 100%. 75 % de ces adhérences sont légères et les autres sont de gravité modérée. Si le myome se trouve sur la paroi postérieure de l'utérus, la probabilité d'adhérence est de 93 %, alors qu'elle est de 55 % lorsqu'il se trouve sur la partie supérieure ou le côté antérieur. Un très gros myome ou plus d'une incision sur l'utérus est un autre facteur qui augmente le risque d'adhérences graves.

L'une des caractéristiques importantes des procédures laparoscopiques est qu'elles causent un traumatisme chirurgical minimal. Par conséquent, le risque de formation d'adhérences après une myomectomie devrait être plus faible que celui d'une chirurgie ouverte. Un nombre limité d'études confirme cette attente. En général, 89,6 % des patientes ayant subi une myomectomie par laparotomie présentaient des adhérences à des degrés divers, alors que ce taux était de 51,1 % après une myomectomie laparoscopique.

Bien que de nombreux médicaments et substances aient été essayés pour réduire le risque d'adhérences après une myomectomie, aucun d'entre eux n'est aussi efficace qu'une chirurgie soigneusement réalisée.
Certains auteurs suggèrent qu'il peut être utile de pratiquer à nouveau une laparoscopie 3 à 12 semaines après la myomectomie pour observer la présence d'adhérences et ouvrir les adhérences détectées.

Grossesse après une myomectomie

Les taux de grossesse après les myomectomies pratiquées pour cause d'infertilité sont plutôt favorables. En fonction de l'âge de la patiente, le taux de grossesse après une myomectomie varie entre 22 et 66%. En moyenne, 57% des patientes, c'est-à-dire plus de la moitié, deviennent enceintes.

Le taux est nettement plus élevé chez les femmes de moins de 35 ans. Chez 80 % des patientes qui tombent enceintes, la grossesse survient sans qu'aucun traitement supplémentaire ne soit nécessaire. Les taux de grossesse sont légèrement inférieurs chez les couples présentant plus d'une cause d'infertilité.

Une autre étude réalisée en 1999 a montré que le taux d'avortement spontané, qui était d'environ 60 % avant la myomectomie, est tombé à 24 % après l'opération.

Mode d'accouchement après une myomectomie

Lors de la myomectomie, en fonction du nombre de myomes et de leur localisation, une ou plusieurs incisions sont pratiquées dans la paroi utérine, le myome est retiré et la cavité ainsi créée est fermée par des sutures. L'intégrité de la paroi utérine est donc compromise, tout comme dans le cas d'une césarienne. Par conséquent, le risque de rupture utérine est légèrement plus élevé dans les grossesses après myomectomie. En raison de ce risque, de nombreux gynécologues s'accordent à dire que le mode d'accouchement après une myomectomie doit être la césarienne.

La césarienne n'est nécessaire qu'après l'élimination des myomes intramuraux dans le tissu musculaire utérin. Après une myomectomie sous-séreuse ou une myomectomie sous-muqueuse avec hystéroscopie, un accouchement normal est possible.

Pour décider d'une césarienne après myomectomie, des critères tels que la taille, le nombre, la localisation et la profondeur des myomes dans le muscle sont pris en considération.

Myomectomie pendant une césarienne

La question de savoir si les myomes dont la présence est connue à l'avance ou qui sont détectés lors d'une césarienne peuvent être retirés au cours de cette opération est très controversée. Les anciennes éditions des livres de référence classiques de l'obstétrique indiquent que cette procédure est absolument contre-indiquée et ne doit pas être réalisée. Par conséquent, seuls les myomes sous-séreux attachés au losange par un mince pédoncule peuvent être retirés lors d'une césarienne.

La raison pour laquelle on ne retire pas les myomes intramuraux est la difficulté de contrôler les saignements. Il peut même être nécessaire d'enlever l'utérus pour contrôler les saignements ou une seconde opération peut être nécessaire si les saignements continuent après l'opération.

Pendant la grossesse, l'approvisionnement en sang de l'utérus augmente considérablement. La myomectomie étant en soi une intervention susceptible de provoquer des saignements, il n'est pas très sûr de la pratiquer sur un utérus enceinte lors d'une césarienne.

Etant donné qu'il y a un certain rétrécissement des myomes après la période puerpérale, il est plus sûr de reporter l'opération jusqu'à la fin de cette période. En plus de ces connaissances classiques, de nombreuses études ont montré que la myomectomie par césarienne peut être réalisée en toute sécurité dans des groupes de patientes sélectionnés, avec une technique chirurgicale soigneuse et de qualité.

Les complications

Comme toute intervention chirurgicale, la myomectomie comporte certains risques de complications. Cependant, l'incidence de ces complications est extrêmement faible. Certaines des complications sont liées à la technique chirurgicale et à l'anesthésie, d'autres à l'opération elle-même.

• Complications de la laparotomie, de la laparoscopie ou de l'hystéroscopie
• Complications de l'anesthésie générale
• Saignement. Un drain peut être placé dans l'abdomen pour surveiller les saignements après la myomectomie. Dans certains cas, il peut être nécessaire de donner du sang au patient ou, très rarement, de réopérer si le saignement persiste.
• Les interventions laparoscopiques peuvent être remplacées par une chirurgie ouverte.
• Des adhérences postopératoires et des plaintes connexes peuvent survenir.
• Le myome peut récidiver. Dans les 5 ans, la probabilité que les fibromes nécessitent une réopération est de 4 à 12 %.