Ce este miomul?

Tumorile benigne care provin din celulele musculare ale uterului se numesc fibroame. Fibroamele sunt cele mai frecvente tumori în sistemul reproducător feminin.

Una din 4-5 femei are un fibrom mare sau mic. Mioamele nu provoacă de obicei niciun simptom și sunt detectate în cadrul examinărilor de rutină și, prin urmare, nu trebuie tratate. Verificările regulate și monitorizarea dimensiunii și stării acestora sunt de obicei suficiente. Aceste mase intră într-o perioadă de stagnare după menopauză și nu mai cresc, dimpotrivă, au tendința de a se micșora. În cazul simptomelor, cea mai frecventă plângere este sângerarea menstruală excesivă și prin urmare anemia.

Fibromul poate provoca infertilitate sau avorturi spontane recurente în unele cazuri. Localizarea fibromului determină relația acestuia cu infertilitatea. În timp ce fibroamele situate în apropierea zonei cornuale, unde trompele se întâlnesc cu uterul, pot afecta permeabilitatea trompelor, fibroamele care perturbă ordinea endometrului pot afecta negativ plasarea embrionului și continuarea sarcinii.

Din nou, în funcție de mioame, sângerarea poate fi excesivă după naștere, iar uterul poate să nu se contracte suficient. O altă plângere cauzată de fibrom este durerea datorată presiunii și efectelor asupra organelor învecinate. Fibroamele foarte mari pot provoca umflarea abdomenului.

Identificarea fibroamelor în funcție de localizarea lor

De regulă, dacă miomul provoacă o plângere sau, cu alte cuvinte, dacă este simptomatic, acesta trebuie tratat. Tratamentul fibromului este intervenția chirurgicală. Cu toate acestea, există diferite forme de intervenție chirurgicală. Cea mai comună metodă este îndepărtarea uterului în ansamblu, adică histerectomia. Cu toate acestea, în unele cazuri, poate fi necesară doar îndepărtarea fibroamelor fără a perturba integritatea uterului. Această procedură chirurgicală se numește miomectomie.

Potrivit Asociației Americane a Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG), singura situație care necesită o miomectomie în loc de îndepărtarea întregului uter este atunci când miomul provoacă infertilitate. Pe de altă parte, miomectomia poate fi efectuată la femeile, care nu doresc să le fie îndepărtat uterul, chiar dacă nu există nicio problemă de infertilitate și femeia și-a completat familia. Pentru unele femei, îndepărtarea uterului este o sursă de probleme psihiatrice grave, iar menținerea acestuia este foarte importantă în acest sens.

Miomectomia a fost descrisă pentru prima dată de Atlee în 1844 și de atunci nu a existat nicio schimbare semnificativă în tehnică. Cel mai important progres în domeniul miomectomiei poate fi considerat utilizarea laparoscopiei în tratamentul miomului.
Dacă miomul a crescut spre exterior din peretele uterin, atunci abordarea laparoscopică va fi mult mai semnificativă. Miomul poate fi îndepărtat cu ușurință printr-o procedură foarte scurtă. Pe de altă parte, în prezența unui miom intramural mare, înglobat în peretele uterin, abordarea laparotomică poate fi mai benefică pentru pacientă. Fibroamele care cresc în cavitatea internă a uterului sunt îndepărtate prin histeroscopie. În acest caz, pacientul nu trebuie internat în spital.

Unii autori au sugerat ca înainte de miomectomie femeia să fie întrodusă în menopauză pentru o perioadă scurtă de timp cu medicamente numite analogi de GnRH și astfel să se micșoreze fibromul. Totuși, studiile au arătat că, deși fibromul se micșorează puțin după o astfel de aplicație, îndepărtarea lui devine mult mai dificilă din cauza distrugerii capsulei care îl separă de mediul înconjurător. În plus, fibroamele mici se micșorează după administrarea analogilor de GnRH și nu pot fi găsite în timpul operației. Probabilitatea de reapariție a acestor fibroame crește foarte mult, ridicându-se până la 63%. Această rată este de 13% la cei care nu au utilizat analogi.

Laparotomie sau miomectomie laparoscopică

Miomectomia laparoscopică a fost descrisă pentru prima dată la începutul anilor 1970 de oamenii de știință pe nume Semm și Mettler. Primele încercări de acest fel au fost eliminarea fibroamelor subseroase, care proeminează spre exteriorul uterului. De la începutul anilor '90, în paralel cu evoluțiile atât în ​​echipament, cât și în tehnică, a început să câștige popularitate ideea că și fibroamele intramurale din peretele uterin pot fi îndepărtate în acest fel.

Cel mai important avantaj al laparoscopiei în comparație cu laparotomia, în care cavitatea abdominală este complet deschisă, este că perioada postoperatorie este mult mai confortabilă. La acești pacienți, durata spitalizării și revenirea la viața normală este mult mai scurtă. Pe de altă parte, absența unei anumite cicatrici chirurgicale oferă un avantaj cosmetic.

Cel mai important dezavantaj al laparoscopiei în comparație cu operația deschisă este că depinde direct de experiența chirurgului, care va efectua operația. Cu toate acestea, durata mai mare a operației, problemele experimentate în prezența mioamelor mari sau multiple și posibilitatea de a proceda la operația deschisă atunci când apare o problemă sunt alte dezavantaje. Deoarece nu este posibil să simțiți manual în timpul laparoscopiei, fibroamele foarte mici, care nu pot fi văzute din exterior, pot fi trecute cu vederea.

Una dintre cele mai dificile etape ale laparoscopiei este extracția din corp a fibromului îndepărtat din peretele uterin. Deoarece laparoscopia se realizează cu ajutorul instrumentelor care sunt trecute prin 3 orificii, dintre care cel mai mare are diametrul de 10 mm, este imposibil să scoți fibromul din corp folosind aceste orificii, dacă fibromul este mai mare de 10 milimetri. Acest lucru poate fi posibil doar prin reducerea dimensiunii fibromului. Tăierea fibromului nu este ușoară datorită structurii sale dure și alunecoase

 În trecut, pentru tăierea în bucăți în abdomen se folosea un foarfece, dar astăzi, cu ajutorul unui instrument numit morcelator electromecanic, oricât de mare ar fi fibromul, acesta este tăiat în fâșii cu diametrul de 10 mm și scos din cavitatea abdominală. Morcelatorul, care este un tub cu diametrul de 10 mm, cu un vârf ascuțit, decupează miomul cilindric în el și piesa tăiată este îndepărtată prin orificiul de 10 mm.

Procesul continuă până când întregul fibrom este îndepărtat. Utilizarea unui morcelator electromecanic este o muncă care necesită experiență. Un moment de neatenție poate duce la tăierea intestinelor în locul fibroamelor. În plus, această procedură prelungește timpul operației. O altă metodă este de a scoate fibromul din corp printr-o incizie făcută în vagin.

În comparație cu laparotomia, suturarea inciziei în uter cu laparoscopie este o procedură foarte dificilă și necesită experiență. Există încă îndoieli în cercurile științifice cu privire la siguranța acestei suturi în sarcinile după operațiile laparoscopice.
O serie de cercetători au efectuat studii pentru a identifica candidații potriviți pentru miomectomia laparoscopică și au făcut câteva recomandări.

Cu toate acestea, niciuna dintre aceste recomandări nu a fost suficientă pentru a ajunge la un consens. De exemplu, unii cercetători îndepărtează chiar și fibroamele de 15 cm pe cale laparoscopică, în timp ce cei mai conservatori preferă laparotomia în prezența fibroamelor mai mari de 8 cm sau a mai multe 2. Decizia cu privire la această problemă depinde de observația și experiența chirurgului care va efectua operația.

Aderențe

Scopul miomectomiei, indiferent dacă este efectuată prin laparotomie sau laparoscopie, este de a păstra potențialul reproductiv. Totuși, unul dintre cele mai importante dezavantaje ale acestei operații îl reprezintă aderențele intraabdominale, care apar după operație și afectează negativ potențialul de sarcină. Pe lângă infertilitate, aderențele aduc și unele riscuri de complicații, precum durerea inghinală cronică, risc crescut de sarcină extrauterină și chiar obstrucție intestinală.

Adeziunile (aderența) observate după miomectomie sunt de o importanță deosebită după operațiile efectuate pentru infertilitate sau avorturi spontane recurente. Adeziunile perturbă anatomia normală, împiedicând atât permeabilitatea trompelor, cât și funcționarea acestora, iar în acest fel pot cauza dificultăți în concepere.

Rata de formare a aderenței după miomectomie laparotomică este între 71,4% și 100%. 75% dintre aceste aderențe sunt ușoare, iar restul sunt moderate. Dacă fibromul se află pe peretele posterior al uterului, probabilitatea de aderență este de 93%, iar atunci când fibromul este pe partea superioară sau anterioară este de 55%. Un alt factor care crește riscul de aderențe severe este faptul că fibromul este foarte mare sau se fac incizii multiple pe uter.

Una dintre caracteristicile importante ale procedurilor laparoscopice este că acestea provoacă traume chirurgicale minime. Prin urmare, riscul de formare a aderenței după miomectomie este de așteptat să fie mai mic decât după o intervenție chirurgicală deschisă. Un număr limitat de studii confirmă acest fapt. În general, 89,6% dintre pacienții cărora li s-a efectuat miomectomie laparotomică au avut grade diferite de aderență, în timp ce această rată a fost de 51,1% după miomectomie laparoscopică.

Deși au fost încercate multe medicamente și substanțe diferite pentru a reduce riscul formării de aderență după miomectomie, niciunul dintre ele nu este la fel de eficient ca o intervenție chirurgicală efectuată cu atenție.

Unii autori sugerează că poate fi benefică observarea aderențelor și deschiderea aderențelor detectate prin efectuarea din nou a laparoscopiei la 3-12 săptămâni după miomectomie.

Sarcina după miomectomie

Ratele de sarcină după miomectomiile efectuate pentru infertilitate sunt destul de satisfăcătoare. În funcție de vârsta pacientei, rata sarcinii după miomectomie variază între 22-66%, cu o medie de 57%, adică mai mult de jumătate dintre paciente rămân însărcinate.

Rata este semnificativ mai mare la femeile cu vârsta sub 35 de ani. La 80% dintre pacientele care rămân însărcinate, sarcina are loc fără a fi nevoie de vreun tratament suplimentar. Ratele de sarcină sunt ușor mai mici în cuplurile cu mai multe cauze de infertilitate.

Într-un alt studiu realizat în 1999, s-a arătat că rata avorturilor spontane, care era în jur de 60% înainte de miomectomie, a scăzut la 24% după operație.

Modul de livrare după miomectomie

În timpul miomectomiei, se fac una sau mai multe incizii pe peretele uterin în funcție de numărul de fibroame și de localizarea acestora. Fibromul este îndepărtat, iar golul rezultat este închis cu suturi.

Din acest motiv, la fel ca în operația cezariană, integritatea peretelui uterin este afectată. Prin urmare, riscul de ruptură uterină este puțin mai mare în sarcinile după miomectomie. Din cauza acestui risc, mulți ginecologi sunt de acord că metoda de livrare după miomectomie ar trebui să fie operația cezariană.

Operația cezariană este necesară doar după îndepărtarea fibroamelor intramurale din țesutul muscular uterin. Nașterea normală poate avea loc după miomectomie subseroasă sau miomectomie submucoasă prin histeroscopie.

Atunci când decideți asupra operației cezariane după miomectomie, sunt luate în considerare criterii precum dimensiunea, numărul, localizarea și adâncimea intramusculară a fibroamelor îndepărtate.

Miomectomie în timpul operației cezariane

Este o problemă foarte controversată dacă fibroamele despre care se știe că există înainte sau care sunt observate în timpul operației cezariane pot fi îndepărtate în timpul acestei operații. În edițiile vechi ale cărților clasice de referință în domeniul obstetricii se afirmă că această încercare este absolut contraindicată și nu trebuie făcută. În consecință, numai fibroamele subseroase atașate la uter cu o tulpină subțire pot fi îndepărtate în timpul operației cezariane.

Motivul pentru care fibroamele intramurale nu sunt îndepărtate este dificultatea controlului sângerării. Poate fi chiar necesară îndepărtarea uterului pentru a controla sângerarea sau, dacă sângerarea continuă după intervenția chirurgicală, poate fi necesară o a doua intervenție chirurgicală.

În timpul sarcinii, alimentarea cu sânge a uterului crește foarte mult. Deoarece miomectomia în sine este o intervenție care poate provoca sângerări, nu este foarte sigur să se efectueze într-un uter gravid în timpul unei operații cezariane. Deoarece se observă o oarecare contracție în fibroame după perioada puerperală, este mai sigur să amânați operația până la sfârșitul acestei perioade. Pe lângă aceste cunoștințe clasice, multe studii au arătat că miomectomia prin operație cezariană poate fi efectuată în siguranță la grupurile de paciente selectate, cu o tehnică chirurgicală bună și atenție.

Complicații

Ca și în cazul oricărei proceduri chirurgicale, miomectomia prezintă riscuri de complicații. Cu toate acestea, incidența acestor complicații este extrem de scăzută. Unele dintre complicații aparțin tehnicii chirurgicale și anesteziei, iar altele aparțin intervenției chirurgicale în sine.

• Complicații ale laparotomiei, laparoscopiei sau histeroscopiei
• Complicații ale anesteziei generale
• Sângerare. Un dren poate fi plasat în abdomen pentru a monitoriza sângerarea după miomectomie. În unele cazuri, pacientei i se administrează sânge sau, foarte rar, dacă sângerarea continuă, poate fi necesară o nouă operație.
• Se poate proceda la chirurgia deschisă în timpul procedurilor laparoscopice.
• Pot apărea aderențe postoperatorii și plângeri aferente.
• Miomul poate recidiva. Probabilitatea ca fibroamele să necesite o nouă operație în decurs de 5 ani este între 4-12%.