ما هو الورم العضلي الليفي؟

تسمى الأورام الحميدة التي تنشأ من خلايا عضلات الرحم بالأورام الليفية. الأورام الليفية هي أكثر الأورام شيوعا في الجهاز التناسلي للأنثى.

تعاني واحدة من كل 4-5 نساء من ورم ليفي كبير أو صغير. عادة لا تسبب الأورام العضلية أي أعراض ويتم اكتشافها في الفحوصات الروتينية وبالتالي لا تحتاج إلى العلاج. عادة ما تكون الفحوصات الدورية ومراقبة حجمها وحالتها كافية. تدخل هذه الأورام في فترة ركود بعد انقطاع الطمث ولا تنمو بعد الآن، بل على العكس من ذلك، تميل إلى الانكماش. في حالة الأعراض، الشكوى الأكثر شيوعا هي نزيف الحيض المفرط وفقر الدم، أي فقر الدم الذي يتطور وفقا لذلك. يمكن أن تسبب الأورام الليفية العقم أو الإجهاض المتكرر في بعض الحالات. يحدد موقع الورم الليفي علاقته بالعقم. في حين أن الأورام الليفية الموجودة بالقرب من منطقة القرنية حيث تلتقي الأنابيب بالرحم قد تؤثر على نفاذية الأنابيب، فإن الأورام الليفية التي تعطل ترتيب بطانة الرحم قد تؤثر سلبا على موضع الجنين واستمرار الحمل. مرة أخرى، اعتمادا على الورم العضلي، قد يكون النزيف مفرطا بعد الولادة، وقد لا ينقبض الرحم بشكل كافٍ. شكوى أخرى من الأورام الليفية هي الألم الناتج عن الضغط والتأثيرات على الأعضاء المجاورة. يمكن أن تسبب الأورام الليفية الكبيرة جدا تورما في البطن.

تحديد الأورام الليفية حسب مكانها

كقاعدة عامة، إذا كان الورم العضلي يسبب شكوى أو بعبارة أخرى، إذا كان له أعراضا، فيجب معالجته. علاج الأورام الليفية هو الجراحة. ومع ذلك، هناك أشكال مختلفة من الجراحة. الطريقة الأكثر شيوعا هي إزالة الرحم ككل، أي استئصال الرحم. ومع ذلك، في بعض الحالات، قد يكون من الضروري إزالة الأورام الليفية فقط دون الإخلال بسلامة الرحم. هذا الإجراء الجراحي يسمى استئصال الورم العضلي الليفي.

وفقا للجمعية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء، فإن الحالة الوحيدة التي تتطلب استئصال الورم العضلي بدلا من إزالة الرحم بالكامل هي عندما يتسبب الورم العضلي في العقم. من ناحية أخرى، يمكن إجراء استئصال الورم العضلي لدى النساء اللاتي لا يرغبن في استئصال الرحم، حتى لو لم تكن هناك مشكلة عقم وأكملت المرأة عائلتها. بالنسبة لبعض النساء، فإن استئصال الرحم هو مصدر مشاكل نفسية خطيرة، وإبقائه في مكانه مهم للغاية في هذا الصدد.

تم وصف استئصال الورم العضلي لأول مرة من قبل أتلي في عام 1844 ولم يطرأ أي تغيير كبير على الأسلوب منذ ذلك الحين. يمكن اعتبار التطور الأكثر أهمية في مجال استئصال الورم العضلي هو استخدام تنظير البطن في علاج الورم العضلي.

إذا نمت الأورام العضلية إلى الخارج من جدار الرحم، فسيكون نهج المنظار أكثر فائدة. يمكن إزالة الورم العضلي بسهولة من خلال إجراء قصير جدا. من ناحية أخرى، في وجود ورم عضلي كبير داخل جدار الرحم، قد يكون النهج البطني أكثر فائدة للمريض. تتم إزالة الأورام الليفية التي تنمو في التجويف الداخلي للرحم عن طريق تنظير الرحم. في هذه الحالة، لا يحتاج المريض إلى دخول المستشفى.

اقترح بعض المؤلفين وضع المرأة في انقطاع الطمث لفترة قصيرة باستخدام عقاقير تسمى نظائر GnRH لفترة قصيرة قبل استئصال الورم العضلي وبالتالي تقليص الورم الليفي. ومع ذلك، فقد أظهرت الدراسات أنه على الرغم من تقلص الورم الليفي قليلا بعد هذا التطبيق، فإن إزالته تصبح أكثر صعوبة بسبب تدمير الكبسولة التي تفصلها عن محيطها. بالإضافة إلى ذلك، تتقلص الأورام الليفية الصغيرة بعد تطبيق GnRH التناظري ولا يمكن العثور عليها أثناء العملية. يزداد احتمال تكرار هذه الأورام الليفية بشكل كبير ويصل إلى 63٪. هذا المعدل هو 13٪ في أولئك الذين لا يطبقون التناظرية.

استئصال الورم العضلي بشق البطن أو بالمنظار

تم وصف استئصال الورم العضلي بالمنظار لأول مرة في أوائل السبعينيات من قبل علماء يُدعون سيم وميتلر. كانت المحاولات الأولى هي إزالة الأورام الليفية الغزيرة التي تنمو خارج جدار الرحم بهذه الطريقة. منذ بداية التسعينيات، وبالتوازي مع التطورات في كل من المعدات والتقنية، بدأت فكرة إزالة الأورام الليفية داخل الرحم من جدار الرحم بهذه الطريقة تكتسب شعبية.

الميزة الأكثر أهمية للتنظير البطني مقارنة ببضع البطن، حيث يتم فتح تجويف البطن بالكامل، هي أن فترة ما بعد الجراحة تكون أكثر راحة. بالنسبة لهؤلاء المرضى، تكون مدة الإقامة في المستشفى والعودة إلى الحياة الطبيعية أقصر بكثير. من ناحية أخرى، فإن عدم وجود ندبة جراحية معينة يوفر ميزة تجميلية.

أهم عيوب تنظير البطن مقارنة بالجراحة المفتوحة أنها تعتمد بشكل مباشر على خبرة الجراح الذي سيجري العملية. ومع ذلك، فإن المدة الأطول للعملية، والمشاكل التي تحدث في وجود الورم العضلي الكبير أو المتعدد، وإمكانية العودة إلى الجراحة المفتوحة عند ظهور مشكلة هي عيوب أخرى. نظرا لأنه من غير الممكن الشعور باليد أثناء تنظير البطن، فقد يتم التغاضي عن الأورام الليفية الصغيرة جدا التي لا يمكن رؤيتها من الخارج.

من أصعب مراحل تنظير البطن إزالة الورم الليفي من جدار الرحم خارج الجسم. أكبر مساحة لتنظير البطن هي 10 ملم. نظرا لأن العملية تكون بمساعدة أدوات تمر عبر 3 ثقوب بقطر، فمن المستحيل إخراج الأورام من الجسم باستخدام هذه الثقوب إذا كان الورم الليفي أكبر من 10 ملليمترات. لا يمكن تحقيق ذلك إلا عن طريق تمزق الورم الليفي. ليس من السهل تقسيم الورم الليفي بسبب بنيته الصلبة والزلقة. في الماضي، كان يستخدم لتقطيعه إلى قطع بمقص في البطن، ولكن اليوم، بمساعدة أداة تسمى المقطعة الكهروميكانيكية، مهما كان حجم الورم الليفي، يتم تقطيعه إلى شرائح بقطر 10 ملم ويخرج من تجويف البطن. القاطع، وهو أنبوب بقطر 10 مم مع طرف حاد، يقطع الورم العضلي بشكل اسطواني ويتم إزالة القطعة المقطوعة من الفتحة التي يبلغ قطرها 10 مم. تستمر العملية حتى تتم إزالة الورم الليفي بالكامل. استخدام آلة التقطيع الكهروميكانيكية مهمة تتطلب خبرة. يمكن أن تؤدي لحظة عدم الانتباه إلى انشقاق الأمعاء بدلا من الأورام الليفية. بالإضافة إلى ذلك، يطيل هذا الإجراء وقت العملية. طريقة أخرى هي إخراج الورم الليفي من الجسم من خلال شق يتم إجراؤه عبر المهبل.

بالمقارنة مع شق البطن، فإن خياطة الشق في الرحم باستخدام تنظير البطن هو إجراء صعب للغاية ويتطلب خبرة. لا تزال هناك شكوك في الأوساط العلمية حول سلامة هذا الخيط في حالات الحمل بعد الخيوط الجراحية بالمنظار.

أجرى عدد من الباحثين دراسات لتحديد المرشحين المناسبين لاستئصال الورم العضلي بالمنظار وقدموا بعض التوصيات. ومع ذلك، لم تكن أي من هذه التوصيات كافية للتوصل إلى توافق في الآراء. على سبيل المثال، يقوم بعض الباحثين بإزالة حتى 15 سم من الأورام الليفية بالمنظار، في حين أن الأكثر تحفظا يفضلون شق البطن في وجود أورام ليفية أكبر من 8 سم أو أكثر من 2 سم. يعتمد القرار بشأن هذه المسألة على ملاحظة وخبرة الجراح الذي سيجري العملية.

الالتصاقات

الغرض من استئصال الورم العضلي، سواء تم إجراؤه عن طريق بضع البطن أو تنظير البطن، هو الحفاظ على القدرة الإنجابية. ومع ذلك، فإن أحد أهم عيوب هذه العملية هو الالتصاقات داخل البطن التي تحدث بعد العملية وتؤثر سلبا على احتمالية الحمل. بصرف النظر عن العقم، فإن الالتصاقات تسبب أيضا بعض مخاطر المضاعفات مثل الألم الإربي المزمن وزيادة خطر الحمل خارج الرحم وحتى انسداد الأمعاء. تعتبر الالتصاقات التي تظهر بعد استئصال الورم العضلي ذات أهمية خاصة بعد العمليات التي يتم إجراؤها للعقم أو الإجهاض المتكرر. الالتصاقات تعطل التشريح الطبيعي، وتمنع نفاذية الأنابيب وعملها، وبهذه الطريقة يمكن أن تسبب صعوبة في الحمل.

يتراوح معدل تكوين الالتصاق بعد شق البطن واستئصال الورم العضلي بين 71.4٪ و 100٪. كما أن 75٪ من هذه الالتصاقات خفيفة والباقي معتدلة. إذا كان الورم الليفي على الجدار الخلفي للرحم، فإن احتمالية الالتصاق تبلغ 93٪، بينما تبلغ 55٪ إذا كان في الجانب العلوي أو الأمامي. العامل الآخر الذي يزيد من خطر حدوث التصاقات شديدة هو أن الورم الليفي كبير جدا أو يتم عمل عدة شقوق في الرحم.

تتمثل إحدى السمات المهمة للإجراءات بالمنظار في أنها تسبب الحد الأدنى من الصدمات الجراحية. لذلك، من المتوقع أن يكون خطر تكوين الالتصاق بعد استئصال الورم العضلي أقل مما هو عليه بعد الجراحة المفتوحة. يؤكد عدد محدود من الدراسات هذا التوقع. بشكل عام، كان لدى 89.6٪ من المرضى الذين خضعوا لعملية استئصال الورم العضلي مع شق البطن التصاقات بدرجات متفاوتة، بينما كانت هذه النسبة 51.1٪ بعد استئصال الورم العضلي بالمنظار.

على الرغم من تجربة العديد من الأدوية والمواد المختلفة لتقليل خطر تكوين الالتصاق بعد استئصال الورم العضلي، إلا أن أيا منها لا يضاهي فعالية الجراحة التي يتم إجراؤها بعناية.

يقترح بعض المؤلفين أنه قد يكون من المفيد ملاحظة الالتصاقات وفتح الالتصاقات المكتشفة عن طريق إجراء تنظير البطن مرة أخرى بعد 3-12 أسبوعا من استئصال الورم العضلي.

الحمل بعد استئصال الورم العضلي

معدلات الحمل بعد استئصال الورم العضلي للعقم مرضية تماما. اعتمادا على عمر المريضة، يتراوح معدل الحمل بعد استئصال الورم العضلي بين 22-66٪، بمتوسط 57٪، أي أكثر من نصف المريضات يحملن. المعدل أعلى بشكل ملحوظ لدى النساء الأصغر من 35 عاما. يحدث الحمل عند 80٪ من النساء اللاتي يحملن دون الحاجة إلى أي علاج إضافي. معدلات الحمل أقل قليلا عند الأزواج الذين لديهم أكثر من سبب واحد للعقم.

في دراسة أخرى أجريت عام 1999، تبين أن معدل الإجهاض التلقائي، والذي كان حوالي 60٪ قبل استئصال الورم العضلي، انخفض إلى 24٪ بعد العملية.

طريقة الولادة بعد استئصال الورم العضلي

أثناء استئصال الورم العضلي، يتم إجراء شق واحد أو أكثر على جدار الرحم وفقا لعدد الأورام الليفية وتوطينها، ويتم إزالة الورم الليفي، ويتم إغلاق الفجوة الناتجة بالخيوط الجراحية. لهذا السبب، كما هو الحال في العملية القيصرية، تنكسر سلامة جدار الرحم. لذلك، فإن خطر تمزق الرحم يكون أعلى قليلا في حالات الحمل بعد استئصال الورم العضلي. بسبب هذا الخطر، يتفق العديد من أطباء أمراض النساء على أن طريقة الولادة بعد استئصال الورم العضلي يجب أن تكون عملية قيصرية.

العملية القيصرية مطلوبة فقط بعد إزالة الأورام الليفية داخل الرحم في أنسجة عضلات الرحم. يمكن أن تحدث الولادة الطبيعية بعد استئصال الورم العضلي الضخم، أو استئصال الورم العضلي تحت المخاطية باستخدام تنظير الرحم.

عند اتخاذ قرار بشأن العملية القيصرية بعد استئصال الورم العضلي، يتم أخذ معايير مثل الحجم والعدد والتوطين وعمق الأورام الليفية التي تمت إزالتها في الاعتبار.

استئصال الورم العضلي أثناء الولادة القيصرية

إنها مسألة مثيرة للجدل للغاية ما إذا كان يمكن إزالة الأورام الليفية المعروفة بوجودها من قبل أو التي لوحظت أثناء العملية القيصرية أثناء هذه العملية. يذكر في الطبعات القديمة من الكتب المرجعية الكلاسيكية لأمراض التوليد أن هذه المحاولة باطلة مطلقا ولا ينبغي القيام بها. وفقا لذلك، يمكن فقط إزالة الأورام الليفية الغزيرة المرتبطة بالرحم بساق رفيع أثناء الولادة القيصرية. السبب وراء عدم إزالة الأورام الليفية من الداخل هو صعوبة السيطرة على النزيف. قد يكون من الضروري إزالة الرحم للسيطرة على النزيف، أو إذا استمر النزيف بعد الجراحة، فقد تكون الجراحة الثانية ضرورية.

خلال فترة الحمل، يزداد تدفق الدم إلى الرحم بشكل كبير. نظرا لأن استئصال الورم العضلي بحد ذاته هو تدخل يمكن أن يسبب نزيفا، فليس من الآمن جدا إجراؤه في الرحم الحامل أثناء الولادة القيصرية. نظرا لأن بعض الانكماش يظهر أيضا في الأورام الليفية بعد فترة النفاس، فمن الآمن تأجيل العملية إلى نهاية هذه الفترة. بالإضافة إلى هذه المعرفة الكلاسيكية، كشفت العديد من الدراسات أنه يمكن إجراء عملية استئصال الورم العضلي القيصرية بأمان في مجموعات مختارة من المرضى باستخدام تقنية جراحية دقيقة وجيدة.

المضاعفات

كما هو الحال مع أي إجراء جراحي، فإن استئصال الورم العضلي ينطوي على مخاطر حدوث مضاعفات. ومع ذلك، فإن معدل حدوث هذه المضاعفات منخفض للغاية. تعود بعض المضاعفات إلى التقنية الجراحية والتخدير، وبعضها يعود إلى الجراحة نفسها.

• مضاعفات شق البطن أو تنظير البطن أو تنظير الرحم

• مضاعفات التخدير العام

• نزيف. يمكن وضع مصرف في البطن لمراقبة النزيف بعد استئصال الورم العضلي. في بعض الحالات، إذا تم إعطاء المريض دما، أو في حالات نادرة جدا، إذا استمر النزيف، فقد يكون من الضروري إعادة الجراحة.

• يمكن إجراء الجراحة المفتوحة بالمنظار.

• قد تحدث التصاقات ما بعد الجراحة والشكاوى ذات الصلة.

• يمكن أن تتكرر الورم العضلي. تتراوح نسبة الإصابة بالأورام الليفية التي تتطلب إعادة الجراحة في غضون 5 سنوات بين 4-12٪.